ПОЧЕМУ РАСТЕТ СМЕРТНОСТЬ В РФ ?

Резюме аналитического материала о причинах повышенной смертности населения России и первоочередных мерах по ее снижению.

Президент РФ Владимир Путин недавно поставил задачу разобраться в причинах роста смертности в 1 квартале 2015 г. Беспокойство руководства страны «необъяснимым» ростом смертности вполне понятно. На протяжении последних двух десятилетий Россия несет значительные демографические и социально–экономические потери, обусловленные высокой смертностью и болезненностью населения в трудоспособном возрасте. Они оказывают значительное влияние не только на продолжительность жизни, но и на обеспеченность общества рабочей силой, демографическую нагрузку, производство, а также благосостояние граждан.

Сравнение ситуации в России и в СНГ, странах Восточной и Западной Европы в части величины стандартизованного по возрасту показателя смертности, к сожалению, оказывается далеко не в нашу пользу. За последние 4 года мы рассчитали среднегодовой рост показателя ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) по России и всем европейским странам. И хотя по величине этого прироста Россия занимает 3 место среди 57 стран Европы, его темпы настолько малы, что Португалию мы догоним только через 71 год. И то, если ОПЖ там не будет расти. Словению – через 67 лет. Даже с Белоруссией сравняемся только через 5 лет.

Для того, чтобы оценить наши перспективы более детально, сравним в динамике реальные успехи России в процессе снижения смертности по возрастам и по укрупненным группам причин.Исключительно неблагоприятная ситуация сложилась в наиболее активных и трудоспособных возрастах 20-59 лет. А наибольший рост количества умерших в возрастах 25-49 лет (в 4-5 раз) произошел не от сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований. И не от травм и других внешних причин, а от заболеваний, которые рассматриваются ВОЗ как характерные преимущественно для слаборазвитых и развивающихся стран. Анализ зависимости показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении от общих затрат на здравоохранение в паритетных долларах по всем европейским странам свидетельствует о том, что здравоохранение в РФ неэффективно и оно развивается совсем по другим законам. Рост смертности населения России, наблюдающийся в 2015 году, является результатом не случайных колебаний, а происходит вследствие системных ошибок руководства отрасли здравоохранения.

Смертность в стране не уменьшается, напротив, она растет и уже превысила 14 случаев на 1000 человек, что почти в 2 раза выше, чем 50 лет тому назад. Правда, ситуация со смертностью стала ухудшаться не сейчас, а с начала 1990-х годов, когда произошли ухудшения социально-экономических условий жизни, а также начались деструктивные изменения в здравоохранении. Судя по смертности за первый квартал 2015 г. в России за этот год умрет более 2 млн. человек. Особенно социально значима смертность в трудоспособном возрасте 35-44 года.

Ее увеличению есть два основания. Первое, которым регулярно прикрываются чиновники от медицины, является далеко не определяющим для роста смертности. Это увеличение средней продолжительности ожидаемой жизни (СПЖ), и рост числа пожилых людей, на долю которых приходятся самые значительные коэффициенты смертности (84% у женщин и более половины у мужчин). Рождаемость, а также миграция не спасут нас от депопуляции, поскольку доля высокой смертности в этом процессе составляет 65%, а на низкую рождаемость приходится всего 35%.Однако главные причины роста смертности обусловлены серьезными просчетами в проводимой в последние годы политике в сфере здравоохранения. Они обусловлены некомпетентностью руководства в организации системы охраны здоровья и территориальной организации медицинской помощи. А это совершенно разные знания, действия и ответственность.О наличии именно этих причин, в частности, свидетельствуют стандартизованные показатели смертности, устраняющие влияние возрастного фактора.

Действительно, в росте смертности от ряда острых и недегенеративных заболеваний - острые респираторные инфекции, грипп, пневмонии и их осложнения и др - при отсутствии превышений среднестатистических сезонных уровней и их эпидемиологических порогов, в росте внутрибольничной летальности и смертности на дому после выписки никак не проявляются возрастные особенности. Хотя пожилым чаще других отказывают в госпитализации. И тут со статистикой, озвученной Счетной палатой и ВОЗ, не поспоришь. Казалось бы, государство стало больше уделять внимания здравоохранению. Функционировал соответствующий национальный проект. На модернизацию здравоохранения впервые были выделены огромные деньги, однако в больницах люди стали умирать чаще, хотя, ожидалось, что будет наоборот. Уровень госпитализации в стране не соответствует потребностям и неуклонно снижается. Значительные территориальные различия в стоимости отдельных видов медицинской помощи - в несколько раз - говорят об отсутствии единой политики в сфере здравоохранения страны. Ухудшает ситуацию снижающаяся доля расходов на здравоохранение в ВВП. В то время как затратность медицинской помощи непрерывно возрастает.И хотя, как известно, общая смертность зависит от социально-экономических условий жизни, предотвратимая ее часть, к которой полностью относится произошедший в 2015 г. рост смертности, целиком зависит от организации медицинской помощи. Чем ниже будет доступность этой помощи, тем ниже будет регистрируемая заболеваемость и тем выше смертность.

Отмеченные ранее просчеты и ошибки обусловлены, главным образом, негласным переводом здравоохранения из социальной сферы в экономическую. В результате значительно выросли объемы платных медицинских услуг, многие из которых совершенно легко заменяют бесплатные. Обозначенная в Конституции РФ бесплатность медицинской помощи фактически таковой не является. Затраты населения в этой сфере постоянно растут, больные тратят на лекарства в 2 раза больше, чем ОМС и бюджет вместе взятые.

Одной из причин снижения доступности медицинской помощи является ее нарастающая платность, о чем свидетельствуют данные Счетной палаты РФ. Наиболее высокие показатели смертности в средних и пожилых возрастах отмечаются в малых населенных пунктах. Значительному снижению доступности помощи, и, соответственно, росту смертности, способствовали ликвидация огромного числа медицинских учреждений и укрупнение некоторых из них. На 90 тысяч сократилось число медицинских кадров при их серьезном дефиците, нагрузка на врачей растет, базисная зарплата не возрастает. Особенно большое число медицинских учреждений были закрыты в малых городах, в малых населенных пунктах и на селе, что из-за значительных расстояний делает для их жителей медицинскую помощь недоступной.

И ранее эти медицинские учреждения, включая роддома, были экономически невыгодными. Но тогда отчетливо понимали, что не экономика и деньги играют в здравоохранении первостепенную роль, а разумная целесообразность, основанная на потребностях населения в различных видах медицинской помощи, которые уже свыше 30 лет не определялись, поскольку соответствующие научные разработки не были нужны Минздраву РФ.В результате и программы госгарантий, и программы ОМС не имеют достаточного научного обоснования.

По данным Счетной палаты РФ 17.5 тысяч населенных пунктов фактически лишены какой-либо, даже самой простейшей медицинской помощи. Однако, по нашему мнению, эти данные являются сильно заниженными, поскольку в каждом из 83 тысяч населенных пунктов проживают менее 100 жителей, в том числе в 25 тысячах - менее 10 человек. А ФАП (с фельдшером и акушеркой) целесообразно создавать на 700 человек.

Самые высокие темпы вымирания, когда смертность превышает рождаемость, а миграция не спасает, отмечались в ряде областей Центральной и Северо-Западной России. Вскоре вырастет смертность и в других, пока еще относительно благополучных территориях. Самая низкая смертность - во многих национальных образованиях при относительно высокой рождаемости там. В дополнение к указанным территориям с достаточно высоким уровнем смертности, она стала за первые 4 месяца 2015 г. расти в Ямало-Ненецком АО (на 11.8%), в Костромской области (на 9.8%), в Карелии (на 8.7%) и в других областях, т.е. именно там, где за последнее время ликвидированы многие поликлиники и больницы, сокращены больничные койки. В связи с огромными расстояниями, природными условиями, наличием и состоянием дорог и транспортных сообщений население этих мест фактически лишено возможности получить медицинскую помощь. Даже за деньги, но в этих местах их всегда не хватает или попросту нет.Все это заставляет людей заниматься самолечением, прибегать к знахарству и колдовству.

Не улучшает положение и продолжающееся нерациональное расходование государственных средств. Деньги в прямом смысле вбухиваются в тыловые медицинские учреждения. В которые при нормальной организации этапной медицинской помощи должно поступать не более 0.05-01% всех пациентов. Во всем мире вектор развития направлен в прямо противоположную сторону.

Нет также понимания того, что здравоохранение -это система социального выравнивания, поскольку перед лицом болезни и смерти все абсолютно равны. Что здравоохранение предназначено для пациентов, а не наоборот. Что ведущим звеном системы охраны здоровья и медицинской помощи является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Что в соответствии с Конституцией РФ охрана здоровья (государственная ответственность) и медицинская помощь (отраслевая ответственность) - разные вещи. Что в основе организации медицинской помощи находится система «пациент-врач», а все остальное - это обеспечивающие и не должные мешать надстройки.

В росте смертности в целом виновны не врачи и медсестры, а чиновники от медицины и проводимая ими политика.Не только в малых, но практически и в средних городах РФ невозможно организовать конкуренцию медицинских учреждений как необходимого атрибута для наполовину рыночной системы ОМС в силу их малочисленности, особенностей размещения и ликвидации многих учреждений. Если следовать логике развития ОМС и организации конкуренции, то 98% медицинских учреждений полностью или частично должны быть закрыты. В больших городах, например, в Москве, произошло объединение и укрупнение разных медицинских учреждений, сопровождаемое значительным и неоправданным сокращением коек и медперсонала - при имеющемся его дефиците. Все это значительно снизило доступность медицинской помощи и привело к протестам врачей и пациентов. В результате выросли размеры самолечения и стала пополняться непонятная западному обывателю домашняя аптечка.

Вызывает большие сомнения правильность понимания государственно-частного партнерства в здравоохранении. Если к серьезным просчетам - некоторые из них указаны выше - в организации медицинской помощи добавить сложности с лекарственным обеспечением, недостаточный уровень качества, неразвитость паллиативной медицинской помощи и т.д., то станут понятными вполне очевидные главные причины роста смертности в стране. Все это также имеет непосредственное отношение к преждевременной и предотвратимой смертности населения, поскольку не на все причины смерти можно по большому счету влиять.

Что же делать сегодня и на перспективу?

Ответы содержатся в обоснованной Стратегии охраны здоровья, разработанной группой экспертов Комитета гражданских инициатив, альтернативы которой пока нет. Кстати, с этой Стратегией уже ознакомились свыше 160 тысяч человек, она прошла серию обсуждений и возражений никаких не было. Напротив, все считают, что именно так и надо делать.

Авторы:

Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.

Ермаков Сергей Петрович, профессор, доктор экономических наук,главный научный сотрудник ИСЭПН РАН.

Источник: сайт Комитета гражданских инициатив, 02.07.2015.